Online-Verkehrsunfall-Regulierung

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1. Ihre Daten (als Geschädigter)
Anrede
Vorname (sämtliche)*
Nachname*
Straße*
PLZ / Ort*
Telefon*
Email-Adresse*

2. Ihre Fahrzeugdaten
verunfalles Fahrzeug
Hersteller, Modell & Typ
amtliches Kennzeichen*
Versicherungsart*
Höhe der Selbstbeteiligung
Wo wurde das Fahrzeug beschädigt?*
Wurde bereits ein Sachverständigen- gutachten eingeholt?* ja   nein
Name des Sachverständigen
Upload des Gutachtens

3. Daten des Unfalls
Unfalltag*
Unfallort*
Unfallzeit* Uhr
Schilderung des Unfalls*
Zeugen
Fahrer des eigenen Fahrzeugs*
Fahrer des gegnerischen Fahrzeugs
Wurde der Unfall polizeilich 
aufgenommen?*
ja   nein
Polizeiinspektion

4. Daten zum Unfallverursacher
Name
Vorname
Fahrzeugtyp
amtliches Kennzeichen*
Versicherung
Schadensnummer

5. Personenschaden
Wurden Sie oder ein Insasse Ihres Fahrzeuges bei dem Unfall verletzt?* ja   nein
 
 
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