Online-Verkehrsunfall-Regulierung

Bitte füllen Sie alle mit * gekennzeichneten Felder aus.
 
  1. Ihre Daten (als Geschädigter)

Anrede	bitte auswählen... Frau Herr
Vorname (sämtliche)*
Nachname*
Straße*
PLZ / Ort*
Telefon*
Email-Adresse*

2. Ihre Fahrzeugdaten

verunfalles Fahrzeug	bitte auswählen... Motorrad PKW LKW Bus sonstiges
Hersteller, Modell & Typ
amtliches Kennzeichen*
Versicherungsart*	bitte auswählen... Haftpflicht Teilkasko Volllkasko
Höhe der Selbstbeteiligung	EUR
Wo wurde das Fahrzeug beschädigt?*
Wurde bereits ein Sachverständigen- gutachten eingeholt?*	ja   nein
Name des Sachverständigen
Upload des Gutachtens

3. Daten des Unfalls

Unfalltag*
Unfallort*
Unfallzeit*	Uhr
Schilderung des Unfalls*
Zeugen
Fahrer des eigenen Fahrzeugs*
Fahrer des gegnerischen Fahrzeugs
Wurde der Unfall polizeilich  aufgenommen?*	ja   nein
Polizeiinspektion

4. Daten zum Unfallverursacher

Name
Vorname
Fahrzeugtyp	bitte auswählen... Motorrad PKW LKW Bus
amtliches Kennzeichen*
Versicherung
Schadensnummer

5. Personenschaden

Wurden Sie oder ein Insasse Ihres Fahrzeuges bei dem Unfall verletzt?*	ja   nein
	Daten an die Kanzlei senden: